突破慢阻肺病管理困局：從早篩早診到急性加重預防的全程優(yōu)化
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（來源：醫(yī)學界）
轉(zhuǎn)自：醫(yī)學界
慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺病”）作為全球性公共衛(wèi)生問題，其疾病負擔日益增加。在我國，慢阻肺病防控面臨診斷率低、管理不規(guī)范等嚴峻挑戰(zhàn)。準確評估疾病風險、優(yōu)化診斷方法、預防急性加重是改善患者預后的重要環(huán)節(jié)。近日發(fā)布的三項研究分別針對這些問題展開深入探索，為優(yōu)化慢阻肺病管理提供了重要科學依據(jù)?，F(xiàn)整理如下，以饗讀者。
死亡率居高不下，
應重視早期篩查和干預
慢阻肺病已成為我國第三大疾病死亡原因，但臨床對其死亡風險的探索仍存在一定空白?，F(xiàn)有研究多局限于高收入國家或特定人群，缺乏針對中國普通人群慢阻肺病相關死亡風險的全面評估。更值得警惕的是，慢阻肺病常與心血管疾病、肺癌等共存，導致其真實的死亡負擔被低估[1]。在此背景下，全面了解慢阻肺病死亡風險及特征，對于提升公眾疾病認知、優(yōu)化臨床管理策略具有重要意義。
基于中國慢性病前瞻性研究（CKB隊列）的16年隨訪研究[1]為解答這一問題提供了可靠證據(jù)。該研究納入了2004~2008年間接受肺功能檢查的484301名中國成人（30~79歲），系統(tǒng)評估了慢阻肺病與全因及病因特異性死亡率的關系，并重點分析了年齡、肺功能嚴重程度等特征對死亡風險的影響[1]。
慢阻肺病患者全因及病因特異性死亡風險增加
研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺病患者的中位生存期較非患者減少約5年。具體數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺病患者的全因死亡率高達2722.7/10萬人年，遠高于非患者的907.3/10萬人年。進一步分析顯示，慢阻肺病患者的全因死亡風險較非患者增加44%[1]（aHR=1.44）（圖1）。
在病因特異性死亡方面，慢阻肺病與呼吸系統(tǒng)疾病死亡風險的相關性最強（SHR=3.30），其次是感染性疾?。⊿HR=1.45）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。⊿HR=1.09）和腫瘤（SHR=1.06）。此外，研究還發(fā)現(xiàn)慢阻肺病與腦出血死亡風險顯著相關（SHR=1.15），但與缺血性卒中無明顯關聯(lián)（SHR=0.92）[1]。
肺功能損害程度與死亡風險相關
研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著氣流受限程度加重（GOLD分期越高），患者的全因及各類病因特異性死亡風險均上升（趨勢P值<0.001）。其中，GOLD IV期患者的死亡風險最高，其慢阻肺病相關死亡風險較非患者增加38.05倍（SHR=39.05）[1]。
值得注意的是，即使是未達到慢阻肺病診斷標準的保留比值肺功能受損（PRISm）人群，其全因死亡風險仍有所升高，風險水平介于GOLDⅡ期和Ⅲ期之間[1]。這一結(jié)果提示，即使是輕度肺功能異常，也可能導致死亡風險上升，臨床應重視早期篩查和干預。
年輕慢阻肺病患者死亡風險可能更高
年齡分層分析顯示，相較于≥50歲的患者，年輕患者（<50歲）的全因死亡風險關聯(lián)更強（aHR=1.62 vs 1.43）[1]。
作為一項具有代表性的大型前瞻性隊列研究，該研究系統(tǒng)揭示了中國人群慢阻肺病的全因及多系統(tǒng)疾病死亡風險特征，特別是發(fā)現(xiàn)了年輕患者和PRISm人群的高死亡負擔。這一結(jié)果凸顯了將肺功能篩查納入常規(guī)健康體檢，通過早期診斷和綜合管理來降低慢阻肺病死亡負擔的必要性，對實現(xiàn)“健康中國2030”中降低慢性呼吸疾病死亡率的目標具有重要指導意義。
多維度綜合診斷，
更好地識別高風險人群
前述研究不僅證實了慢阻肺病的高死亡風險，更揭示了即使未達到傳統(tǒng)診斷標準（PRISm人群），其死亡風險仍不容小覷[1]。這一發(fā)現(xiàn)提示，單純依賴肺功能檢查（FEV1/FVC<0.70）可能無法完全識別高風險人群。臨床實踐中，大量患者雖表現(xiàn)出呼吸道癥狀或胸部CT異常，卻因未達氣流受限標準而被漏診。GOLD 2023雖建議對存在肺氣腫或氣道異常者保持警惕，但現(xiàn)行診斷標準尚未納入影像學指標，導致高風險人群難以獲得早期干預[2]。
近期發(fā)表在JAMA的一項研究[2]為解決這一臨床困境提供了新思路。該研究基于COPDGene（n=9416）和CanCOLD（n=1341）兩大隊列，創(chuàng)新性地構(gòu)建了整合癥狀、影像學和肺功能的多維度診斷框架（圖2）。
2?慢阻肺病診斷模式：基于主要與次要標準的診斷框架[2]
多維度診斷標準有助于提高診斷率
研究結(jié)果顯示，在COPDGene隊列中，15.4%無氣流受限者通過次要診斷標準被確診為慢阻肺病，同時6.8%有氣流受限者因缺乏癥狀或影像學異常被排除診斷。這一發(fā)現(xiàn)在CanCOLD隊列中得到了進一步驗證：新診斷慢阻肺病比例為7.0%，16.0%有氣流受限者被排除慢阻肺病診斷[2]。
新診斷慢阻肺病患者的疾病負擔
經(jīng)過長達10.5年（中位隨訪時間）的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)新診斷慢阻肺病患者表現(xiàn)出更差的臨床結(jié)局，其全因死亡率、急性加重頻率以及FEV1年下降率均較非患者更高[2]。
尤為值得注意的是，相較于非患者，通過次要診斷類別新診斷的慢阻肺病患者即使未達氣流受限標準，其全因死亡率仍更高（27.4 vs 14.6例死亡/1000人年），全因死亡風險增加98%（HR=1.98，P<0.001），呼吸系統(tǒng)特異性死亡風險增加258%[2]（HR=3.58，P=0.003）（圖3）。
此外，這類患者的急性加重頻率較非患者更高（41 vs 14次事件/100人年），急性加重風險增加109%（IRR=2.09，P<0.001），同時表現(xiàn)出更高的肺功能年下降率[2]（-7.7 mL/年，P=0.006）（圖3）。
而對于按新標準排除診斷的氣流受限患者，其臨床結(jié)局則與無氣流受限且無慢阻肺病的人群相似[2]。
該研究證實，多維度診斷模式能更準確地識別高風險人群，特別是那些肺功能檢查結(jié)果未達診斷標準但存在明顯癥狀或CT異常的患者。這一創(chuàng)新性診斷框架為臨床實踐提供了早期干預的契機，有助于改善過去常被漏診患者的預后結(jié)局，還能有效甄別低風險氣流受限患者，避免不必要的治療干預。這些發(fā)現(xiàn)為修訂現(xiàn)行診斷標準、優(yōu)化慢阻肺病全程管理提供了重要循證依據(jù)。
預防再入院，
減少急性加重發(fā)生是關鍵
在慢阻肺病全程管理中，早期篩查和準確診斷是防控工作的基礎環(huán)節(jié)，而有效預防慢阻肺病急性加重（AECOPD）及其導致的再入院問題則是提升臨床管理質(zhì)量的關鍵所在。作為疾病自然病程的重要轉(zhuǎn)折點，AECOPD不僅會加速患者的肺功能惡化，更會損害其生活質(zhì)量，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負擔。
目前，急性加重后6個月內(nèi)的高再入院率已成為臨床中的重要挑戰(zhàn)。雖然既往研究已明確肺功能下降和急性加重病史等是重要的風險預測因素，但現(xiàn)有評估模型存在不足——其過度依賴FEV1、CRP等實驗室檢測指標，未能充分整合治療依從性、營養(yǎng)狀況、行為特征等可干預的臨床因素，限制了其在真實臨床場景中的應用[3]。
為突破這一局限，湖北省荊州市公安縣人民醫(yī)院開展了一項單中心回顧性研究[3]，將目光從實驗室指標擴展到多維度因素。該研究回顧性分析了151例AECOPD住院患者的臨床資料，識別慢阻肺病急性加重后6個月內(nèi)再入院的獨立危險因素，構(gòu)建了一個綜合性的預測模型，旨在為早期風險分層與精準干預提供循證依據(jù)。
研究結(jié)果顯示，整體患者中再入院率為47.7%（72/151）。與未再入院患者相比，再入院患者具有以下特征：年齡更大、男性占比更高、急性加重更頻繁、病程更長、慢阻肺病嚴重程度更高（包括GOLDⅢ-Ⅳ級比例更高、BODE指數(shù)更高、FEV1%預計值更低）、心血管疾病共病率更高、吸入藥物依從性更差[3]。
通過多因素logistic回歸分析，研究確定了9項急性加重再入院的獨立預測因子[3]：
過去1年急性加重頻率增加（OR=1.75，P=0.01）
存在心血管合并癥（OR=1.55，P=0.014）
FEV1%預計值降低（OR=0.85，P=0.032）
年齡增大（OR=1.06，P=0.042）
男性（OR=1.5，P=0.038）
BMI升高（OR=1.08，P=0.025）
病程延長（OR=1.04，P=0.048）
GOLD分級升高（OR=1.45，P=0.015）
BODE指數(shù)升高（OR=1.35，P=0.021）
根據(jù)模型風險評分中位數(shù)將患者分為高風險組和低風險組后，Kaplan-Meier生存分析顯示，高風險組再入院中位時間為100天，顯著短于低風險組的140天（P=0.021）[3]（圖5）。
5 慢阻肺病急性加重患者6個月再入院率的Kaplan-Meier曲線[3]
該研究系統(tǒng)識別了慢阻肺病急性加重患者6個月內(nèi)再入院的多維度危險因素，構(gòu)建了全面的預測模型，為臨床識別高風險人群提供了實用工具。此外，研究結(jié)果明確提示減少急性加重是預防再入院的關鍵，臨床需重點關注具有高危因素的患者群體。對于年急性加重≥2次的患者，應實施包括規(guī)范藥物治療、提高依從性、控制合并癥、營養(yǎng)支持等綜合干預措施，并結(jié)合預測模型進行個體化管理，從而有效降低再入院率，改善患者預后，減輕疾病負擔。
小結(jié)
作為我國最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，慢阻肺病的防控工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)。上述三項研究從不同維度進行探索，為提升慢阻肺病管理水平提供了思路：積極推進早期肺功能篩查、完善慢阻肺病診斷方法、優(yōu)化急性加重預防策略等綜合措施。未來需進一步驗證并優(yōu)化這些策略，為實現(xiàn)“健康中國2030”目標提供有力支撐。
參考文獻：
[1]Ke Y, Zhao Y, Sun D, et al. All-cause and cause-specific mortality in individuals with COPD in China: a 16-year follow-up cohort study. Eur J Epidemiol. 2025;40(6):681-691.
[2]COPDGene 2025 Diagnosis Working Group and CanCOLD Investigators, Bhatt SP, Abadi E, et al. A Multidimensional Diagnostic Approach for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2025;333(24):2164-2175.
[3]Su H, Li F, Li J. The analysis of risk factors associated with readmission in patients with exacerbation of COPD. Medicine (Baltimore). 2025;104(23):e41997.
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